10月15日(土)「開催ピンクリボン ウオーク in すみだ 〜東京スカイツリーを目指そう〜」参加者募集

誓約項目

大会申込に際して、参加者は下記の誓約項目に同意の上、必要事項をご入力ください。

@主催者は、傷病や紛失、その他の事故に際し、応急処置を除いて一切の責任を負いません。

A年齢・性別の虚偽申告、申込者本人以外の出場(不正出場)は認められません。
その場合出場が取り消されます。

B大会出場中の映像・写真・記事・記録等の、テレビ・新聞・雑誌・インターネット等への掲載権は
主催者に属します。

参加申込

下記応募フォームより受け付けております。必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください

*事前のご案内はお送りいたしませんので、当日直接受付にお越しください。
参加費はお釣りのないようにご用意願います。
*開催の有無は、当日朝6:00よりテレドームでご確認いただけます。0180-993-365
*詳細はホームページをご覧ください。
*大会当日、大会運営をお手伝いしてくださるボランティアの方を募集しています。 詳しくは、大会事務局まで。


締め切り
10月11日(火) *先着100名様に限り当日受付いたします。

大会要綱


日時 2011年10月15日(土)   11:30〜16:00  雨天決行・荒天中止
開催地 錦糸公園・他墨田区内

は必ずご記入をお願いします。
氏名
氏名(フリガナ)
メールアドレス
生年月日
※マンモグラフィ体験申込の方は必須です
電話番号

(自宅)

(携帯)

参加人数
郵便番号
住所
保護者名
※未成年者の場合
マンモグラフィ体験申込

これまでマンモグラフィを受けたことは?

あり  なし 
墨田区乳がん出張住民検診を希望(区内在住40歳以上の女性)
マンモグラフィ体験を希望(区外在住40歳以上の女性)

※必ずご本人がお申込みください
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